【별지 제1호서식】지원 신청서

「2025년 규제특례기업 실증사업화 지원사업」신청서

기업명		사업자등록번호
사업장주소		설립년월일
경영현황	구분	2023년	2024년
매출액	천원	천원
상시근로자수	명	명
가점사항 (각 해당란에 ∨)	벤처기업 □	여성기업 □	장애인기업 □	사회적기업 □	서울테크밋업 □
기술혁신형기업 □	경영혁신형기업 □	하이서울기업 □	SBA투자기업 □
규제특례 지정내용	지정번호		유효기간
과제명
비 목	금액(천원)	비율(%)		구분	금액(천원)
실증비용				지원금(A)	※최대 5,000만원
마케팅비용
기업부담금(B)	※지원금(A)의 10% 이상
기타비용
사업비(A+B)
합 계		100
대표자	성명	사무실전화	휴대전화	E-mail
담당자	성명	직위	사무실전화	E-mail
위와 같이 2025년 규제특례기업 실증사업화 지원사업을 신청합니다. 이 신청서에 기재된 내용 및 붙임서류가 사실과 다르거나 공고문 또는 운영지침 내 지원제외 대상에 해당하는 경우 선정 취소, 협약해약, 지원금 환수, 참여제한 등의 조치에 동의합니다. 2025년 월 일 대표자: (서명 혹은 인감) 참여기업(기업명): (직인 혹은 인감) 서울경제진흥원 대표이사 귀하
붙임서류	1. 사업계획서 및 사업비 사용계획서 1부. 2. 정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부. 3. 확약서 및 청렴이행각서 1부. 4. 규제샌드박스 신청서류(중앙정부에 제출했던 서류) 1부. 5. 규제샌드박스 승인 확인서 1부. 6. 최근 3개월 이내 사업자등록증명원 원본 1부. 7. 최근 3개월 이내 국세ㆍ지방세 완납 증명서 원본 각 1부. 8. 가점사항 등 기타 증빙서류(해당 시) 각 1부.

【별지 제2호서식】사업계획서 및 사업비 사용계획서

「2025년 규제특례기업 실증사업화 지원사업」 사업계획서

※3쪽 이내로 작성

과제명

규제샌드박스 과제명

규제특례기간

0000. 00. 00. ~ 0000. 00. 00.

※사업개시일이 특례기간 시작일과 다른 경우, 별도 기재 및 증빙 제출 必

추진개요

제품

/서비스

개요

- 제품, 서비스 등 주요내용 간략히 요약

- 관련 법규

세부

추진

계획

- 규제특례 실증계획 관련 기존 추진현황

- 규제특례 실증계획 기반 협약기간 내 추진사항, 예상 성과 등 서술

세부목표	실증 및 성과	목표치
추진목표	목표에 대한 구체적 설명	…
…

기업

주요

내용

- 업력, 기타 제품 및 서비스, 투자유치, 수상내역, 타 기관에서 지원받은 내역 등

기타

사항

- 타 항목에 해당하지 않는 내용 기재

「2025년 규제특례기업 실증사업화 지원사업」사업비 사용계획서

(단위: 천원)

비목	집행기준	세부내역(산정기준)	금액	비율(%)
실증비용	외부인건비	※ 별도 양식에 따름		00.0%
	시설·장비 구입 및 임차료
	재료비
	시험·평가비
	전문가활용비
	위탁사업비
	책임보험료
	…
마케팅비용	위탁사업비			00.0%
	광고선전비
	전시회참가비
	…
기타비용	회계감사 수수료	회계감사수수료	550 or 700*	00.0%
	보증보험 발급수수료	이행(지급)보증보험증권 수수료
합 계				100%

* 총 사업비 5천만원 미만인 경우, 회계감사수수료 550천원

** 총 사업비 5천만원 이상인 경우, 회계감사수수료 700천원

※ 규제특례기업 실증사업화 지원사업 운영지침을 참고하여 작성하되, 필요시 서식 추가

※ (외부인건비) 외부인력 활용계획 예시

구분	성명	직위	역할 및 과업	급여총액	참여기간	집행계획
						1차	2차	…
1	홍길동	소장
총액

【별지 제3호서식】정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

서울경제진흥원은 수집한 개인 및 기업정보를 이용목적에 맞게 활용하며, 이용목적이 변경될 시에는 별도의 동의를 받습니다.

○ 개인정보 및 기업정보 수집ㆍ이용에 관한 사항

수집항목	⦁대표자 및 담당자: 성명, 생년월일, 전화번호, 이메일 ⦁기업정보: 기업명, 사업자등록번호, 경영현황, 지원사업 참여내역
이용목적	⦁개인 및 기업식별, 규제특례기업 실증사업화 지원사업 평가 및 관리
보유 및 이용기간	⦁규제특례기업 실증사업화 지원사업 접수일로부터 사후관리 기간 내
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 개인정보 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 지원사업 신청을 제한할 수 있습니다.
본인은 상기 내용을 확인하였으며, 위와 같이 개인‧기업정보 수집‧이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

○ 개인정보 및 기업정보의 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 자	서울특별시청, 규제혁신지원단, 규제특례기업 실증사업화 지원사업 평가위원회 및 사업운영위원회, 서울경제진흥원
제공받는 자의 개인 및 기업정보 이용목적	⦁개인 및 기업식별 ⦁규제특례기업 실증사업화 지원사업 운영, 규제개혁과 관련된 제반사항
제공하는 개인 및 기업정보 항목	⦁대표자 및 담당자: 성명, 생년월일, 전화번호, 이메일 ⦁기업정보: 기업명, 사업자등록번호, 경영현황, 지원사업 참여내역
보유 및 이용기간	⦁규제특례기업 실증사업화 지원사업 접수일로부터 사후관리 기간 내
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 개인정보 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 지원사업 신청을 제한할 수 있습니다.
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본인은 ｢개인정보 및 기업정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며,   규제특례기업 실증사업화 지원사업 운영을 위해 위의 개인정보 및 기업정보를 수집ㆍ이용 및 제공하는  것에 동의합니다.

2025년     월     일

담당자:	(서명)

대표자:	(서명)

기업명:                 (직인)

서울경제진흥원 대표이사 귀하

【별지 제4호서식】확약서 및 청렴이행각서

확약서

본 기업은 위 지원사업에 신청을 준비함에 있어 사업계획서등 자료의 대리작성, 명의도용, 허위작성 등 부정한 행위를 한 사실이 없음을 확인하며 위반사항이 적발되었을 경우 정해진 기준에 따른 책임을 질 것을 확약합니다.

2025년    월    일

기업명 :                 (직인)

서울경제진흥원장  귀하

청렴이행각서(서약서)

당사는 서울경제진흥원에서 시행하는 모든 사업에 신청하고 수행함에 있어서 부패와 부당 행위가 사회발전과 국가경쟁력을 저해하는 요소임을 깊이 인식하여 귀 기관의 관계 임직원에게 이유 여하를 막론하고 금품․향응 등 뇌물이나 부당한 이익을 제공하지 않을 것이며, 또한 지원사업 과정에서 취득한 타사의 각종 자료, 정보(아이디어) 또는 기밀사항의 전부 또는 일부를 외부에 누설하지 않고 비밀을 엄수할 것이고, 기업부담금 등 기타 규정을 명기된 바대로 성실히 이행할 것입니다. 이를 위반할 경우 각종 지원사업에 신청 제한 등 그에 상응하는 제재조치 결과에 일체 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2025년     월     일

기업명 :                 (직인)

서울경제진흥원장  귀하